Ендовідеохірургія в урології

«Ендовідеохірургія в урології. Визначення, історія, покази та протипокази, ускладнення».

Захворювання сечостатевої системи займають значне місце у структурі первинної захворюваності населення багатьох країн. При цьому у осіб працездатного віку захворювання сечостатевої системи у загальній структурі захворювань займають друге  місце, з тенденцією до зростання .

Великий відсоток захворювань сечовидільної системи потребує активного лікування, в тому числі й оперативного. Зниження інвазивності й одночасне підвищення ефективності оперативного втручання є одним із пріоритетних напрямків розвитку хірургії в цілому та урології зокрема.

Традиційні відкриті оперативні втручання супроводжуються високою травматичністю, важким і тривалим післяопераційним періодом

Зростання тривалості життя веде до збільшення кількості літніх хворих, традиційні операції яким через їх вік виконати неможливо.
Тому за останні десятиліття з’явилося багато ендовідеохірургічних методів лікування, що є альтернативою відкритим оперативним втручанням.

На вибір методу лікування в основному впливають ступінь інвазивності процедури та радикальність лікування. Крім того, мають значення очікувана кількість ускладнень, доступність, вартість, якість життя і багато інших чинників.

Радикальність ендовідеохірургічних операцій дорівнює відкритим втручанням, оскільки основний етап цих операцій тотожний, оперативне лікування в обох випадках виконується в повному обсязі, просто різними способами. Основна травма при операціях на нирках і верхніх відділах сечоводів наноситься хворому при доступі (найбільш часто застосовується люмботомія, при якій розтинають великий обсяг м’язової тканини), який визначає ступінь травматичності цих операцій в цілому.

Історія розвитку

Народження лапароскопії пов’язано з ім’ям відомого акушера гінеколога, професора Д.О. Отта. 19 квітня 1901 року на засідані Петербурзького акушерсько-гінекологічного товариства він зробив доповідь на тему «Освещение брюшной полости (вентроскопия) как метод при влагалищном чревосечении».

23 вересня 1901 роки Георг Келлинг  доповів про ендоскопічене дослідження органів черевної порожнини . Методика лапароскопії на собаці, при цьому він використовував цистоскоп.

У 1920 році Orndoff вдосконалив троакар, запропонувавши зробити його кінець НЕ конусної, а гранованою форми.

У 1924 році при лапароскопіі швейцарець R. Zollicofer вперше застосував вуглекислий газ, до цього пневмоперитонеум створювався повітрям.

У 1933 році C. Fervers виконав першу лікувальну лапароскопію, зробивши розтин спайок в черевній порожнині.

У 1937 році Е. Аnderson вперше провів лапароскопічну стерілізацію у жінки.

У 1938 році Jonos Veress   винайшов і запатентував голку для створення лікувального пневмотораксу

Неоціненний внесок у розвиток лапароскопії вніс Кurt Semm, він винайшов інсуфлятор,запропонував методики інтра- і екстракорпорального формування вузлів, голкотримачі, пристрій для накладення дужок, атравматичні затискачі, мікро- і крючкоподібни ножиці і багато іншого. Незважаючи на те що Курт Земм був гінекологом, йому належить пріоритет виконання лапароскопічної апендектомії.
Філіпп Мурье 1938-2008 (Ph. Mouret) вперше виконав лапароскопічну холецістектомію 1987 в клініці Sauvegarde à Lyon (France). У 1989 році Мурье був виправданий і удостоєний Хреста хірурга – вищої нагороди для хірургів Франції, а сама операція була названа «другий французькою революцією». Філіпу Мурье належить авторство теорії хірургічної агресії, він є визнаним ідеологом і пропагандистом ендовідеохірургічних методик зі світовим ім’ям.

Пряму безгазову люмбоскопію здійснив в 1969 році M. Bartel, назвавши свій метод ретроперітонеоскопіею. У Росії М. Зільберман і В. Баєв розробили методику прямої ретроперітонеоскопіі, в 1978 році вони запропонували використовувати її з метою доступу до нирок і сечоводу.

D.D. Gaur (Urologist in Marine Lines, Mumbai.)вважає, що основною перешкодою до освоєння ретроперітонеального доступу є труднощі створення і утворення робочої порожнини. Для цієї мети він запропонував балонний диссектор (1992), методику створення ретропневмоперітонеума, яку підтримали багато дослідників.

Історія ендовідеохірургічної урології

– В 1990 році американський хірург R.V. Clayman,  виконав лапароскопічну нефректомію, а в 1992 році він же виконав уретеронефректомію.

– У 1991 році M.J. Coptcoat повідомив про радикальну нефректомію, а W.W. Schuessler – про простатектомію.

– У 1992 році R.O. Parra виконав цистектомію.

– У 1993 році H.N. Winfield виконав резекцію нирки, W.W. Schuessler – піелопластіку. D. А. Urban –               лапароскопічну нефропексію

– У 1994 році W. Hubner довів переваги лапароскопічної нефропексії на 10 хворих,.

– У 1995 році S. Yang для трансплантації нирки вперше в світі зробив нефректомію у 3 донорів. Операції були виконані ретроперитонеальним доступом.

– До 1995 року не було такої урологічної операції, яка не виконувалася б ендовідеохірургічно, причому з кращими результатами, ніж традиційним доступом. Наступні роки, аж до теперішнього часу методики операцій удосконалюються і освоюються в різних медичних закладах світу, розвивається інструментальна і апаратна база нової медичної технології.

Покази до ЕВХ операцій в урології

В даний час немає таких урологічних операцій, які не виконувалися б ендовідеохірургічним методом.

В літературі підтримується думка, що показанням до застосування ЕВХ-методик є будь-яка планова урологічна операція, особливо у літніх і соматично обтяжених хворих, при ВПЕВНЕНОСТІ ХІРУРГА В ЇЇ УСПІХУ. На думку досвідчених ендоурологів будь-яку операцію слід почати з ЕВХ-доступу, і тільки в разі невдачі здійснити конверсію по розсудливості, це допоможе хоча б частині хворих уникнути відкритої операції.

ТОЧКА ІНВЕРСІЇ

Ph. Mouret ще в 1994 р довів, що агресивність відкритих операцій і ендовідеохірургічних втручань має точку інверсії. При «простих» втручаннях ендовідеохірургічний метод має більше переваг у порівнянні з традиційними операціями, але при збільшенні складності втручання в певній точці настає інверсія, після якої краще застосування відкритих доступів. Іншими словами, ендовідеохірургічий метод кращий там, де простіше операція. При накопиченні досвіду, вдосконалення обладнання і методик точка інверсії зміщується в бік більш складних втручань, розширюються показання, зменшується тривалість операції та необхідність до переходу на відкритий доступ.

КРИВА НАВЧАННЯ
Кількість ускладнень мінімально при перших 20- 30 ЕВХ-операцій.

Потім «виростають крила», з’являється «зухвалість» в діях, кількість ускладнень зростає, досягаючи максимуму до 50-70 операцій,

Справжня, підкріплена досвідом впевненість, настає при самостійному виконанні 200-300 операцій.

ПРОТИПОКАЗИ ДО ЕВХ ОПЕРАЦІЙ

АБСОЛЮТНІ:

інфекційні захворювання в зоні операційного поля ( перитоніт, абсцес черевної стінки- високий тиск в бактеріально забрудненому середовищі може призвести до бактеріальної генералізації і в кінцевому рахунку септицемії)

Масивні кровотечі в черевній порожнині і / або заочеревиному просторі (внаслідок травми або після операції, в зв’язку з порушенням візуалізації і відсутністю ефективних механізмів контролю кровотечі).

Некорегуємий геморагічний діатез є протипоказом також і для відкритої хірургії (однак, в разі надзвичайної ситуації, коли відсутній час для корекції коагулопатії, відкритий хірургічний підхід дозволить більш ефективно та швидко досягти гемостазу).

ВІДНОСНІ:

Раніше перенесені оперативні втручання як на черевній порожнині так і в заочеревинному просторі (вхід в черевну порожнину під контролем ока, а не голка Вереша, вибір між ретро- або трансперитонеальним доступом),

Патологічне ожиріння ( технічні труднощі можуть виникнути через недостатню довжину інструментів, необхідності для забезпечення адекватної візуалізації працювати на підвищеному внутрішньочеревному тиску, а також труднощів в анатомічної орієнтації через надмірну жирову клітковину. Однак, в досвідчених руках, ЕВХ при ожирінні переважає відкриті втручання в частині запобігання післяопераційих ускладнень)

Фіброзні зміни в зоні операційної зацікавленості (внаслідок травм або перенесених гнійнозапальних процесів)

Надмірний асцит (вхід в черевну порожнину під контролем ока, а не голка Вереша, вибір між ретро- або трансперитонеальним доступом),

Аневризма аорти, стегнових артерій (вхід в черевну порожнину під контролем ока, перевагу слід віддати ретроперитонеальному доступу), Великі за розмірами пухлини, поліклістозні нирки ( технічно значно утруднюють процес видалення органа). Патологічно збільшені сусідні органи, такі як печінка або селезінка (обмежують хірургічний простір, що призводить до їх пошкодження

Вагітність. У разі вагітності, всі зусилля повинні бути спрямовані на захист вагітної матки.

(підвищення внутрішньочеревного тиску посилює тиск вагітної матки на порожнисту вену, що призведе до гіпотензії, крім того гіперкапнія пагубно впливає на плід. При лапароскопії при вагітності внутрішньочеревний тиск не повинен бути більше 10 мм.рт.ст. З даних літератури виконання лапароскопій можливо до 20 тиждня вагітності, що пов’язано зі значнми обмеженням хірургічного простору)

УСКЛАДНЕННЯ (інтраопераційні)

 Ускладнення пов’язанні з введенням голки Вереша і/або першого троакара:

  • передочеревенне введення голки – немає робочого простору
  • пошкодження голкою судини – поступлення крові при аспірації
  • газова емболія при нагнітанні вуглекислого газу в судину
  • Кровотеча в зоні встановлення троакарів (шкіра, м’язи)
  • пошкодження кищківника, особливо при спайковому процесі в черевній порожнині (асиметрине роздування черевної порожнини). Якщо лише прокол кишківника голкої, то ніяких додаткових заходів робити не треба. Якщо ж пошкодження троакаром, то слід негайно усунути наслідки пошкодження.
  • Пошкодження аорти або клубових судин потребує негайної лапаротомії та відновлення цілістності судин разом з судиним хірургом.
  • Інші ускладнення, що виникають під час лапароскопії, схожі з відкритою хірургією. Різниця полягає в методиці ліквідації ускладнень. Щоб уникнути будь-яких травм під час лапароскопії, важливо забезпечити адекватну візуалізацію всіх інструментів протягом всієї процедури. Будь-які маніпуляції або навіть рух інструменту поза увагою може привести до пошкодження суміжних структур. Тому помічник на камері повинен бути напоготові, щоб стежити за всіма інтракорпоральними рухами лапароскопічних інструментів.
  • Травми кишечника шляхом електрохірургічного або механічного пошкодження тканин. Електромеханічний пошкодження може відбутися від безпосереднього контакту хірургічних інструментів з кишечником і одночасної активації струму коагуляції, або від непрямих ефектів через збої ізоляції або контакту з іншими струмопровідних інструментів. Діагностика поверхневих ушкоджень проводиться шляхом ідентифікації білястих ділянок на серозній поверхні. У важких випадках видно просвіт кишечника і слизову оболонку. Залежно від ступеня пошкодження, невеликі серозні ураження можуть усуватись шляхом лапароскопічного ушивання. Якщо є які-небудь сумніви щодо безпеки, рекомендується перехід до відкритої процедури. Для більших дефектів, необхідно виконувати резекцію ураженого сегмента з наступним формуванням анастомозу.
  • Травми судин під час лапароскопії , найбільш часто зустрічаються в хірургії нирок, пошкодження ниркової вени або порожнистої вени. Для полегшення відновлення цілістності стінки вени слід збільшити тиск газу для візуалізації дефекту. Подальший гемостаз залежить від локалізації і розміру дефекту. Використовують доступні гемостатічни заплатні матеріали, а також лапароскопічний затискач Сатінського з подальшим ушиванням дефекту. Для будь-якої артеріальної кровотечі, недоцільно підвищувати тиск, тому що неможливо підвищити тиск вище артеріального. Якщо кровотеча з нирквої артерії, то її можливо кліпувати, ушити. З послідуючою нефректомією. Травми аорти, клубових судин або верхньої брижової артерії потребують негайної конверсії та консультації судинного хірурга.
  • Травма сечоводу може статися під час заочеревинної або тазової лімфодіссекціі, або під час часткової нефректомії. Якщо травма сечоводу є неповною і безперервність сечоводу ціла, встановлення стенту в поєднанні з сечовим катетером вирішить цю проблему. У разі повного перерізання сечоводу потрібно накласти  анастомоз  кінець в кінець, або пересадку, в залежності від місця пошкодження. Чи робити це  лапароскопічно, або відкрито, в основному, питання хірургічних навичок. Травми сечового міхура можуть бути усунені шляхом лапароскопічного ушивання з подальшим дренування.
  • Травма селезінки може статися при лівобічній нирковій або наднирниковій хірургії. Невеликі пошкодження можуть бути усунуті лапароскопічно шляхом нанесення тканинного герметика або аргоноплазменої коагуляції. При неконтрольованій кровотечі з селезінки слід виконати спленектомію, або лапароскопічно, або відкрито.
  • ризик гіперкапнії в результаті інсуфлації CO2 Особливо у пацієнтів , які страждають від важкої хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) високі рівні CO2 не завжди може бути повністю компенсовано вентиляції. Оптимальний внутрішньочеревний тиск по відношенню до обсягу рекомендований в 15mmHg в той час як більш високий тиск показали лише незначне збільшення об’єму. Зниження тиску до 12mmHg рекомендовано для  зменшення побічного впливу на серцевосудину систему

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

  •  Деякі післяопераційні ускладнення є наслідком хірургічних травм, які не були діагностовані під час процедури. Якщо термічна травма кишечника не була діагностована під час операції, маніфестація симптомів буде на 3 – 4 добу.
  • У разі інтраопераційно недіагностованих пошкоджень сечового міхура, у хворого буде виявлено вільну рідину в черевній порожнині з симптомами подразнення очеревини  з підвищенням рівня сироваткового креатиніну внаслідок реабсорбції сечі очеревиною. Діагноз ставиться за допомогою цистографії. Ліквання базується на принципах лікування як при травмах сечового міхура і залежить від місця пошкодження: внутрішньоочеревинні пошкодження вимагають хірургічного втручання, Позаочеревинні пошкодження можуть бути ліквідовані консервативно за допомогою постійного катетера.
  • Пошкодження сечоводу вимагає стентування при збережені прохідності. При повному пересічені просвіту слід повторно оперувати з стентуванням.
  • Тривалий больовий симптом з ірадіацією в плече спричинене неповною десуфляцією з черевної порожнини, подразненням діафрагми та подразнення n. phrenical, який бере свій початок з С4. Тому больові відчуття будeть в зонах, що інервує вказаний нерв.
  •  Післяопераційні кили при використані ріжучих троакарів 10 мм. Защемлення післяопераційних кил.
  • Післяопераційний біль в грудній клітці, вимагає виключення інфаркту міокарда та емболії легеневої артерії так само, як після відкритої операції.
  • Лімфоцелє після тазової лімфодисекції, що може спричинити набряк нижніх кінцівок, тромбоз, гідронефроз, при приєднані інфекції нагноєння.
  • Особливий тип лімфоцелє – лімфатична нориця. Не потребує хірургічного лікування, лише дієта та тривале дренування

КОНВЕРСІЯ

  • До числа особливостей ЕВХ-методики відноситься конверсія (інтраопераційної перехід на відкритий доступ).
  • D. Collet ще в 1995 році сформулював 3 абсолютних показання до конверсії: ускладнення, які не можна усунути ендоскопічно, вихід з ладу обладнання та конверсія по розсудливості.
  • Найдраматичніший варіант – це терміновий перехід на відкритий доступ при виникненні кровотечі, яку не вдається зупинити, найсприятливіший – конверсія по розсудливості. Загальноприйнято, що переходити на відкритий доступ необхідно через 30 хвилин безуспішної роботи.

ПРАКТИЧНІ ПОРАДИ

  • Хірург повинен починати освоєння ендовідеохірургії тільки після того, як він навчиться виконувати відкриті операції, і вони не будуть викликати у нього труднощів.
  • Навчатися ендовідеохірургії доцільно в декількох центрах.
  • Особливості вибору місць троакарів при віртуальному плануванні ЕВХ  доступу полягає в тім, що для виключення перехресту інструментів та уникнення їх віддзеркалення при маніпуляціях необхідним є досягення кута підходу інсрументів до органу в межах 45° – 75°, точки розташування троакарів при проекції на шкіру повині відповідати вершинам трикутника з кутами між сторонами в межах 60°.
  • Найчастіше перешкодою для створення ЕВХ доступу є надлишкова маса тіла та особливості перерозподілу підшкірної клітковини. При плануванні місць встановлення троакарів слід враховувати тригонометричну залежність: при збільшені товщини підшкірної жирової клітковини на 1 см. має зростати відстань між троакарами також в середньому на 1см.
  • У хворих з патологією хребта (сколіоз, кіфоз), у осіб з великими вентральними килами змінено просторове взаєморозташування органів, що ускладнює використання звичайних анатомічних орієнтирів у плануванні місць розташування маніпуляційних троакарів.
  • Операції при варикоцеле не слід робити ендовідеохірургіческім способом, звичайна методика по Іваніссевічу менш травматична і адекватна завданню.
  • Нефропексія повинна виконуватися тільки ендовідеохірургічно, відкриті методики не відповідають сучасним вимогам.
  • Для виконання пластики піелоуретерального сегмента методом вибору є ендовідеохірургічний доступ. Ця операція не вимагає спеціального обладнання та інструментів, але необхідні відточені мануальні навички оператора.
  • При хірургічному лікуванні кіст діаметром більшим 7см. методом вибору є ЕВХ операції, як такі що забезпечують кращі віддалені безрецидивні результати.
  • Оптимальним при виконанні лапароскопічного або ретроперитонеоскопічного доступу у видаленні каменя верхньої третини сечоводу є розташування його на рівні нижнього полюсу нирки та нижчи до рівня перехрестя з здухвиними судинами, розмірами каменя більше 12мм, або меншими при неефективності двох сеансів ЕУХЛ та/або технічно неможливим виконання ендолюмінальної контактної літотрипсії.